WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY FAKTORINGU

(Dane zawarte we wniosku będą traktowane jako poufne)

Wnoszę o zawarcie umowy faktoringowej oraz przyznanie limitu faktoringowego:

Kwota: do 15 000 EUR (lub równowartość w PLN) Słownie: do piętnastu tysięcy EUR

DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

Numer NIP

DANE OSOBY DO KONTAKTU

PODSTAWOWE INFORMACJE O FIRMIE WNIOSKODAWCY

Wnioskowany limit

Skład zarządu lub osoby uprawnionej do reprezentowania zarządu

PESEL

Osoba uprawniona 2

Osoba uprawniona 2

LISTA ODBIORCÓW

NIP-odbiorcy-1

Wnioskowany limit

Średnie opóźnienia płatności w dniach

Czy posiadacie Państwo umowy odbiorcami

Tak

Nie

Obroty realizowane

Planowane obroty

Saldo należności

Inne produkty finansowe

leasingi

inne firmy faktoringowe

Czy przeciwko Państwu lub wobec któregoś z Państwa wspólników (spółki osobowej) / członków władz prowadzone jest jakiekolwiek postępowanie sądowe lub został wydany wyrok skazujący?

Tak

Nie

Czy istnieją lub istniały tytuły egzekucyjne przeciwko Państwu?

Tak

Nie

Wnioskodawca oświadcza, iż, według jego najlepszej wiedzy, w Biurze Informacji Kredytowej, S.A, BIG Infomonitor S.A., Krajowym Rejestrze Długów ani w innym podmiocie działającym na podstawie ustawy z dnia 09 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2010 Nr 81 poz. 530 ze zm.) nie znajdują się jakiekolwiek informacje o zaległościach płatniczych Wnioskodawcy

Tak

Nie